DEMANDE DE PRELEVEMENT : La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du l.4.80 de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés.

NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

  

DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

COMPTE A DEBITER

Etablissement Guichet N° Compte Clé RIB
                                                                                           

Date :         /        / 200
Signature :


  

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

SARL RECTO VERSO
250 rue de l'Yser
BP 80245
59334 TOURCOING CEDEX



AUTORISATION DE PRELEVEMENT : J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
 

Numéro National d'Emetteur :

  

527088

  

NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

  

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

SARL RECTO VERSO
250 rue de l'Yser
BP 80245
59334 TOURCOING CEDEX

COMPTE A DEBITER

Etablissement Guichet N° Compte Clé RIB
                                                                                           

Date :         /        / 200
Signature :


  

NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER